Ana Herrera
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Formulario de Salud
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info@anaherrera.com
o llamarme al 7076.0039.
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¿Tiene Mascotas?
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Información de Salud
Por favor, haga una lista de sus principales preocupaciones de salud
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¿Tiene algún otro tipo de preocupaciones y/o metas en su vida?
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¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor?
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¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión?
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¿Cómo es/fue la salud de su madre?
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¿Cómo es/fue la salud de su padre?
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¿Cuáles son sus antecedentes étnicos?
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¿Cuál es su grupo sanguíneo?
*
¿Cómo duerme?
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¿Cuántas horas?
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¿Se despierta durante la noche?
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¿Por qué se despierta?
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¿Tiene algún dolor, rigidez, hinchazón?
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¿Tiene estreñimiento/diarrea/gases?
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¿Tiene alergias o alguna sensibilidad?
*
Información de Mujeres
¿Es regular su menstruación?
*
¿Cuántos días dura?
*
¿Cada cuánto?
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¿Tiene dolores o síntomas?
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¿Tiene o está cerca de la menopausia?
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Por favor comente su historia de control de natalidad
*
¿Le dan infecciones vaginales o en la vía urinaria? Por favor, explique:
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Información Médica
¿Toma algún medicamento o suplemento? Por favor detalle
*
¿Cuenta con algún médico, curador, ayudante o terapeuta que visite con regularidad? Por favor, indíquelos
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¿Qué papel juegan los deportes, el ejercicio y/o la actividad física en su vida? Por favor, explique
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Información de alimentación
¿Qué tipo de alimentos comía cuando era niña durante el desayuno?
*
¿Qué tipo de alimentos comía cuando era niña durante el almuerzo?
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¿Qué tipo de alimentos comía cuando era niña durante la cena?
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¿Qué merendaba cuando era niña?
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¿Qué líquidos tomaba cuando era niña?
*
¿Qué tipo de alimentos come hoy en día durante el desayuno?
*
¿Qué tipo de alimentos come actualmente durante el almuerzo?
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¿Qué tipo de alimentos come actualmente durante la cena?
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¿Cuáles son sus meriendas hoy en día?
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¿Qué líquidos toma actualmente?
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¿Su familia y/o amigos la apoyarían en su deseo de hacer cambios reales en su manera de comer y/o estilo de vida?
*
¿Usted cocina?
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¿Qué porcentaje de su comida está hecha en casa?
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¿Dónde consigue el resto?
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¿Le dan antojos de azúcar, café, cigarros, o tiene alguna adicción fuerte? Por favor, explique detalladamente
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Comentario: Lo más importante para mejorar mi salud es...
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