Formulario de Salud

Formulario de Salud

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Si es así, ¿Qué tanto? *

Información Social

Estado Civil *

Dirección Actual *

¿Tiene Hijos? *

Sí No

¿Tiene Mascotas? *

Sí No

Profesión *

Horas laborales por semana *

Información de Salud

Por favor, haga una lista de sus principales preocupaciones de salud *

¿Tiene algún otro tipo de preocupaciones y/o metas en su vida? *

¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor? *

¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión? *

¿Cómo es/fue la salud de su madre? *

¿Cómo es/fue la salud de su padre? *

¿Cuáles son sus antecedentes étnicos? *

¿Cuál es su grupo sanguíneo? *

¿Cómo duerme? *

¿Cuántas horas? *

¿Se despierta durante la noche? *

¿Por qué se despierta? *

¿Tiene algún dolor, rigidez, hinchazón? *

¿Tiene estreñimiento/diarrea/gases? *

¿Tiene alergias o alguna sensibilidad? *

Información de Mujeres

¿Es regular su menstruación? *

¿Cuántos días dura? *

¿Cada cuánto? *

¿Tiene dolores o síntomas? *

¿Tiene o está cerca de la menopausia? *

Por favor comente su historia de control de natalidad *

¿Le dan infecciones vaginales o en la vía urinaria? Por favor, explique: *

Información Médica

¿Toma algún medicamento o suplemento? Por favor detalle *

¿Cuenta con algún médico, curador, ayudante o terapeuta que visite con regularidad? Por favor, indíquelos *

¿Qué papel juegan los deportes, el ejercicio y/o la actividad física en su vida? Por favor, explique *

Información de alimentación

¿Qué tipo de alimentos comía cuando era niña durante el desayuno? *

¿Qué tipo de alimentos comía cuando era niña durante el almuerzo? *

¿Qué tipo de alimentos comía cuando era niña durante la cena? *

¿Qué merendaba cuando era niña? *

¿Qué líquidos tomaba cuando era niña? *

¿Qué tipo de alimentos come hoy en día durante el desayuno? *

¿Qué tipo de alimentos come actualmente durante el almuerzo? *

¿Qué tipo de alimentos come actualmente durante la cena? *

¿Cuáles son sus meriendas hoy en día? *

¿Qué líquidos toma actualmente? *

¿Su familia y/o amigos la apoyarían en su deseo de hacer cambios reales en su manera de comer y/o estilo de vida? *

¿Usted cocina? *

¿Qué porcentaje de su comida está hecha en casa? *

¿Dónde consigue el resto? *

¿Le dan antojos de azúcar, café, cigarros, o tiene alguna adicción fuerte? Por favor, explique detalladamente *

Comentario: Lo más importante para mejorar mi salud es... *

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